It is possible to register as a patient if you are living within a two kilometer radius of the practice. We need time to process your application. You can make an appointment two working days after completing this form.

Persoonsgegevens

Geslacht

Initialen*

Voornaam*

Achternaam*

Meisjesnaam

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

BSN Nummer*

Burgerlijke staat

Beroep

Was u in het verleden al eerder bij de Huisartsenpraktijk Trompenburg ingeschreven?

Adresgegevens

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Verzekeringsgegevens

Verzekeraar*

UZOVI nummer (4 cijferig getal op uw verzekeringspas)

Klantnummer*

Naam en adres vorige huisarts

Wilt u uw vorige huisarts laten weten dat u overgestapt bent naar onze praktijk en vragen uw dossier door te sturen?





The practice is temporarily unable to accept new patients.

Book an appointment online now