U kunt zich inschrijven indien u binnen 3 kilometer van de praktijk woont.

Wij hebben enige tijd nodig om uw inschrijving te verwerken. Eén werkdag na de inschrijving kunt u een afspraak maken.

Persoonsgegevens

Geslacht

Initialen*

Voornaam*

Achternaam*

Meisjesnaam

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

BSN Nummer*

Burgerlijke staat

Beroep

Was u in het verleden al eerder bij de Huisartsenpraktijk Trompenburg ingeschreven?

Adresgegevens

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Verzekeringsgegevens

Verzekeraar*

UZOVI nummer (4 cijferig getal op uw verzekeringspas)

Klantnummer*

Vorige huisarts

Wilt u uw vorige huisarts laten weten dat u overgestapt bent naar onze praktijk en vragen uw dossier door te sturen?





Maak nu online een afspraak