Patiënt worden

Persoonsgegevens

Geslacht
---ManVrouw

Initialen*

Voornaam*

Achternaam*

Meisjesnaam

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

BSN Nummer*

Gezinsleden in de praktijk
---Ja, bij huisarts OversteJa, bij huisarts VerwielNee

Apotheek

Was u in het verleden al eerder bij de Huisartsenpraktijk Trompenburg ingeschreven?
---JaNee

Adresgegevens

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Verzekeringsgegevens

Verzekeraar*
---Aevitae (ASR) (3328)Aevitae (Avéro Achmea) (8958)Aevitae (De Goudse) (3330)Aevitae (VGZ) (8956)Anderzorg (3333)Avéro Achmea (3329)Azivo (7054)Besured (8995)BeterDichtbij (3339)Caresco (ASR) (8959)Caresco (Avéro Achmea) (8960)Caresco (VGZ) (8965)CVZ Vreemdelingen (9990)CZ (9664)De Amersfoortse (9018)De Friesland (7084)Delta Lloyd (9664)Ditzo (3336)DSW (7029)Eno (7032)FBTO (0211)IAK (ASR) (8973)IAK (Avero Achmea) (8971)IAK (VGZ) (8972)Interpolis Zorgverzekeringen (3313)IZA (0699)IZA-Gemeenten (VNG) (3334)IZZ (9015)Menzis (3332)OHRA (9664)ONVZ (3343)OWM Stad Holland (7037)OWM Zorg en Zekerheid (7085)OZF Achmea (3314)PNOzorg (ONVZ) (3343)Pro Life (9086)Regeling Zorg Asielzoekers (2650)SZV Krijgsmacht (0212)Turien & Co. (Avéro Achmea) (3342)Turien & Co. (IZA Cura) (8401)Turien & Co. (VGZ) (8401)Univé Zorg (0101)VGZ (7095)VPZ (VGZ) (8956)VvAA (3343)Zilveren Kruis Achmea (3311)Zorgverzekeraar UMC (0736)

UZOVI nummer (4 cijferig getal op uw verzekeringspas)

Klantnummer*

Naam en adres vorige huisarts

Het is belangrijk dat u uw vorige huisarts laat weten dat u overgestapt bent naar onze praktijk. Wilt u hen vragen uw dossier door te sturen?

---Ja, dat zal ik doen

Ik heb de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt’ gelezen en zal mijn keuze kenbaar maken aan de huisartsenpraktijk.