U kunt zich inschrijven indien u binnen 2 kilometer van de praktijk woont.

Wij hebben enige tijd nodig om uw inschrijving te verwerken. Twee werkdagen na de inschrijving kunt u een afspraak maken.

    Persoonsgegevens

    Geslacht

    Initialen*

    Voornaam*

    Achternaam*

    Meisjesnaam

    Geboortedatum*

    Geboorteplaats*

    BSN Nummer*

    Burgerlijke staat

    Beroep

    Was u in het verleden al eerder bij de Huisartsenpraktijk Trompenburg ingeschreven?

    Adresgegevens

    Straatnaam*

    Huisnummer*

    Postcode*

    Plaats*

    Telefoonnummer*

    E-mailadres*

    Verzekeringsgegevens

    Verzekeraar*

    UZOVI nummer (4 cijferig getal op uw verzekeringspas)

    Klantnummer*

    Naam en adres vorige huisarts

    Wilt u uw vorige huisarts laten weten dat u overgestapt bent naar onze praktijk en vragen uw dossier door te sturen?



    De praktijk is tijdelijk gesloten voor nieuwe patiënten.

    Maak nu online een afspraak