Achternaam (verplicht) Voorletters (verplicht) Geslacht: ManVrouw Adres (verplicht) Postcode (verplicht) Woonplaats (verplicht) Geboortedatum (verplicht) Geboorteland Burgerservicenummer (BSN) (verplicht) Telefoon privé [tel telefoon-privé] Telefoon werk E-mailadres (verplicht) Zorgverzekering Relatienummer Aanvullend verzekerd: JaNee Reden van de reis: VakantieZakelijkFamiliebezoekWerk/Stage als: Verblijfsomstandigheden: Hotel/AppartementFamilie/KennissenAndere lokale bevolkingCampingSchipOverige: Wat voor type (vakantie)reiziger bent u in het algemeen? (meerdere antwoorden mogelijk) Rustige vakantiegangerSportieve vakantiegangerAvontuurlijke vakantieganger Vertrekdatum eerstkomende reis: Bestemming 1: Verblijfsduur bestemming 1: Bestemming 2: Verblijfsduur bestemming 2: Toekomstige (verre) bestemmingen: Heeft u als baby/kind uw vaccinaties gehad? JaNee Heeft u vaccinaties gehad voor reizen of beroep? JaNee Zo ja, welke en wanneer? Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? JaNee Bent u onder behandeling of controle van een arts? JaNee Naam arts: Gebruikt u medicijnen? JaNee Welke medicijnen? Gebruikt u de (anticonceptie-)pil? JaNee Bent u in verwachting? JaNee Zwangerschapsduur: Bent u van plan op korte termijn zwanger te worden? JaNee Geeft u borstvoeding? JaNee Bent u ergens allergisch voor? JaNee Waarvoor bent u allergisch? Bent u allergisch voor kippeneieren? JaNee Bent u allergisch voor medicijnen (bijv. antibiotica)? JaNee Bent u ooit geopereerd? JaNee Aard van de operatie(s): Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed? JaNee Heeft u een aandoening waardoor u een verminderde afweer tegen infecties heeft? JaNee Aard van de aandoening: Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u ooit bestraald? JaNee Reden van de behandeling: Wanneer afgerond? Lijdt u aan suikerziekte, psoriasis, epilepsie, een nierziekte of een leverziekte? JaNee
Achternaam (verplicht)
Voorletters (verplicht)
Geslacht: ManVrouw
Adres (verplicht)
Postcode (verplicht)
Woonplaats (verplicht)
Geboortedatum (verplicht)
Geboorteland
Burgerservicenummer (BSN) (verplicht)
Telefoon privé [tel telefoon-privé]
Telefoon werk
E-mailadres (verplicht)
Zorgverzekering
Relatienummer
Aanvullend verzekerd: JaNee
Reden van de reis: VakantieZakelijkFamiliebezoekWerk/Stage als:
Verblijfsomstandigheden: Hotel/AppartementFamilie/KennissenAndere lokale bevolkingCampingSchipOverige:
Wat voor type (vakantie)reiziger bent u in het algemeen? (meerdere antwoorden mogelijk) Rustige vakantiegangerSportieve vakantiegangerAvontuurlijke vakantieganger
Vertrekdatum eerstkomende reis:
Bestemming 1:
Verblijfsduur bestemming 1:
Bestemming 2:
Verblijfsduur bestemming 2:
Toekomstige (verre) bestemmingen:
Heeft u als baby/kind uw vaccinaties gehad? JaNee
Heeft u vaccinaties gehad voor reizen of beroep? JaNee
Zo ja, welke en wanneer?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? JaNee
Bent u onder behandeling of controle van een arts? JaNee
Naam arts:
Gebruikt u medicijnen? JaNee
Welke medicijnen?
Gebruikt u de (anticonceptie-)pil? JaNee
Bent u in verwachting? JaNee
Zwangerschapsduur:
Bent u van plan op korte termijn zwanger te worden? JaNee
Geeft u borstvoeding? JaNee
Bent u ergens allergisch voor? JaNee
Waarvoor bent u allergisch?
Bent u allergisch voor kippeneieren? JaNee
Bent u allergisch voor medicijnen (bijv. antibiotica)? JaNee
Bent u ooit geopereerd? JaNee
Aard van de operatie(s):
Is uw milt verwijderd of werkt uw milt minder goed? JaNee
Heeft u een aandoening waardoor u een verminderde afweer tegen infecties heeft? JaNee
Aard van de aandoening:
Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u ooit bestraald? JaNee
Reden van de behandeling:
Wanneer afgerond?
Lijdt u aan suikerziekte, psoriasis, epilepsie, een nierziekte of een leverziekte? JaNee