U kunt zich inschrijven indien u woont in postcodegebied 1079 of als u al een gezinslid heeft in de praktijk.

Wij hebben enige tijd nodig om uw inschrijving te verwerken, u ontvangt van eens e-mail als we u inschrijving hebben verwerkt.

Het is niet mogelijk om een afspraak te maken voordat uw inschrijving verwerkt is.

    Persoonsgegevens

    Geslacht

    Initialen*

    Voornaam*

    Achternaam*

    Meisjesnaam

    Geboortedatum*

    Geboorteplaats*

    BSN Nummer*

    Gezinsleden in de praktijk

    Apotheek

    Was u in het verleden al eerder bij de Huisartsenpraktijk Trompenburg ingeschreven?

    Adresgegevens

    Straatnaam*

    Huisnummer*

    Postcode*

    Plaats*

    Telefoonnummer*

    E-mailadres*

    Verzekeringsgegevens

    Verzekeraar*


    UZOVI nummer (4 cijferig getal op uw verzekeringspas)


    Klantnummer*


    Naam en adres vorige huisarts


    Het is belangrijk dat u uw vorige huisarts laat weten dat u overgestapt bent naar onze praktijk. Wilt u hen vragen uw dossier door te sturen?






    De praktijk is tijdelijk gesloten voor nieuwe patiënten.

    Maak nu online een afspraak